Открыть новую заявку

Пожалуйста, заполните форму для создания новой заявки.


Контактные данные заявителя


Пожалуйста, заполните контактную информацию
поля отмеченные * обязательны для заполнения

Данные пациента

Обращаем Ваше внимание

Обращения связанные с обработкой персональных данных и медицинской информации принимаются только от пациентов, их законных представителей и лиц, действующих по доверенности, предусмотренной статьей 185 ГК РФ.
В соответствии со статьями 21 и 26 ГК РФ законными представителями несовершеннолетних граждан являются их родители, усыновители или попечители, а также опекуны малолетних лиц и совершеннолетних лиц, признанных судом недееспособными (ст.32 ГК РФ).

Адрес регистрации пациента

Адрес регистрации по месту жительства (постоянная прописка)

Категория заявки
 

Пожалуйста, подождите!

Пожалуйста подождите... это не займёт много времени!